Os terapeutas documentam informações como dados psicossociais convincentes, progresso ou regressão do paciente, modalidades de tratamento, modificações no plano de tratamento e questões envolvendo consentimento para o tratamento em notas de progresso da psicoterapia, explica a Associação de Terapeutas de Família e Casamento da Califórnia. Os terapeutas também registram detalhes como datas e tipos de serviços, detalhes de consultas, avaliações e relatórios de testes, de acordo com a American Psychological Association. Em geral, o progresso da psicoterapia detalha o quê, quem e quando do tratamento.
Os terapeutas também usam notas de progresso da psicoterapia para documentar suas opiniões sobre os sintomas ou diagnósticos dos pacientes e rastrear a adesão dos pacientes aos regimes de tratamento recomendados, relata a Associação de Terapeutas de Casamento e Família da Califórnia. Além disso, os terapeutas usam esses documentos para registrar questões de segurança, como risco de automutilação ou abuso infantil, detalhar colaborações com outros profissionais e explicar as razões para rescisões e encaminhamentos.
Embora nenhum método de anotações do progresso da psicoterapia seja universalmente adequado para todos os terapeutas, o formato SOAP fornece aos profissionais uma estrutura conveniente para esclarecer e organizar seus pensamentos, sugere a Associação de Terapeutas de Família e Casamento da Califórnia. O formato consiste em quatro seções: subjetiva, que é a perspectiva autorrelatada do paciente sobre seus problemas; objetivo, que são as impressões do terapeuta; avaliação, que é a análise das informações do terapeuta nas duas primeiras subseções; e plano, que detalha o regime de tratamento recomendado.
